La inquietud por un incremento considerado excesivo de los partos quirúrgicos fue planteada internacionalmente por la OMS ya en 1985. En aquella declaración la OMS afirmaba que “los países presentan las tasas más bajas de mortalidad perinatal presentan tasas de cesáreas inferiores al 10%. No hay justificación para que una región tenga una tasa [de cesárea] superior al 10-15%.”
Casi cuatro décadas después, en buena parte del mundo se registran tasas de cesárea muy superiores a aquellas que en 1985 inquietaban. Un dato quizás no muy conocido es que ya desde los años noventa, América Latina es la región que presenta las tasas globales de cesárea más elevadas. La información disponible indica que actualmente las tasas de cesárea en República Dominicana, Brasil, y Chile se aproximan al 60%, y que en Venezuela habría una situación similar. Por otra parte, una estimación reciente sugiere que en Argentina la tasa de cesárea ya habría superado el 50%. Esta nota reflexiona sobre la utilidad de poder contar sistemáticamente con este valor en Argentina, ya sea vía una medición de carácter censal o una estimación oficial.
¿Cuál es la incidencia de la cesárea en Argentina?
Argentina no cuenta aún con un registro total y centralizado de partos y cesáreas. Debido a esta carencia, la incidencia exacta del parto quirúrgico en el país representa una incógnita. De todas formas, con los datos oficiales disponibles y con otros provenientes de fuentes especializadas se pueden realizar estimaciones informadas. De acuerdo con un ejercicio de estimación publicado en otra nota, es altamente probable que hoy en Argentina más de la mitad de los nacimientos se concreten mediante cesárea. Según esa estimación, dependiendo de qué valores se imputen a la incidencia del parto quirúrgico en el subsector privado, el porcentaje de cesáreas correspondiente a los años 2021-2022 se ubicaría entre 54% y 60%. A nivel provincial, ya serían entre 18 y 22 las 24 jurisdicciones del país en las que la cesárea sería la modalidad de nacimiento más frecuente.
Desde luego, toda estimación es discutible, y las recién mencionadas no son excepción. Pero más allá de estas consideraciones, ¿qué insumo revelador proporcionaría una medición sistemática, ya sea la del ejercicio de estimación citado o cualquier otro método que arrojara resultados diferentes? Un valor de la incidencia de la práctica de la cesárea en un nivel de agregación tan grande como el de un país o una provincia, ¿dice algo si no está acompañado por información sobre las condiciones de riesgo obstétrico presentes en los partos atendidos?
Quienes están familiarizados con el tema sabrán que la idea (presente en la mencionada declaración de la OMS) de que es dable establecer valores ideales para la incidencia de la cesárea fue años después modificada por la OMS. A pesar de este cambio de posición, la incidencia creciente del parto quirúrgico en algunos países sigue concitando preocupación. De hecho, las intervenciones que en el mundo se implementan para “optimizar” o mitigar el uso de la cesárea presuponen que en los entornos en cuestión la incidencia de esta práctica ha superado con creces los niveles cuyas implicancias en términos de salud materno-perinatal son claramente beneficiosas.
Entonces, retomando el hilo, ¿qué utilidad tendría poder contar con un relevamiento o estimación oficial de la incidencia de la cesárea en Argentina?
Pensamos que podría tener tanto utilidad teórica como práctica.
A esta altura de los acontecimientos, la literatura sobre el dilema de las cesáreas es realmente abundante. Sin embargo, los estudios sobre los determinantes clínicos y no clínicos del uso de la cesárea tienden a omitir una discusión sobre el papel que cada uno de ellos tendría en la propagación de esta práctica.
En contextos con tasas de cesárea del orden de 30-40% y con ritmos de crecimiento lentos o incluso estabilizados, esta omisión no tendría mayores implicancias. En cambio, en países en los que la cesárea es la modalidad más frecuente de nacimiento, la situación puede ser diferente. En estos casos, resultarían más que oportunos análisis que propongan explícitamente un modo de relación entre ambos tipos de determinantes y, sobre todo, postulen cómo participan los determinantes no clínicos en el fenómeno de propagación. Para poder hacer esto, los datos o estimaciones sobre la incidencia de la cesárea representan un insumo clave. ¿Por qué?
Uno de los elementos que actualmente obstaculizan la comprensión del fenómeno de difusión de la cesárea en América Latina es, por así decirlo, de naturaleza conceptual. En efecto, el paradigma desde el cual en todo el mundo se ha investigado y continúa investigando este fenómeno se apoya en supuestos que, aunque sean (o hayan sido) válidos en otros contextos, en entornos como el de Argentina ya no tienen vigencia.
Uno de los supuestos mencionados es que las cesáreas representan una proporción minoritaria respecto del total de nacimientos, circunstancia que, cuando el fenómeno del incremento de las cesáreas comenzó a ser estudiado, era un hecho universal. Aunque pueda parecer una suposición trivial, tiene consecuencias significativas: por defecto y simultáneamente, en este paradigma se asume que las cesáreas se realizan por indicación clínica. O algo que sería equivalente: que las cesáreas sin indicación clínica constituyen una rara avis. Pues bien, los estudios sobre el dilema del incremento de las cesáreas suelen estar influidos por esta suerte de configuración inicial, derivada de contextos donde esas suposiciones eran apropiadas.
¿Son pertinentes estas lentes para estudiar entornos en los que esos supuestos no se cumplen y/o donde, directamente, el parto vaginal ha devenido la vía menos frecuente de nacimiento?
Hasta donde conocemos, los estudios sobre determinantes clínicos y no clínicos han avanzado por sendas separadas, casi sin diálogo entre sí. El resultado es que, pese a que existe un importante acervo de conocimiento empírico sobre ambos tipos de determinantes de la cesárea, en la literatura aún no hay pistas sobre cuáles serían (en entornos donde la cesárea ya sería la modalidad predominante nacimiento) sus respectivos papeles.
Como se sugirió más arriba, si las cesáreas sin indicación médica representaran una fracción intrascendente del total de partos, la ubicación difusa o residual de los determinantes no clínicos no debería afectar la capacidad del paradigma de comprender las tasas registradas y explicar los incrementos que se registren. Ahora bien, en contextos en los que desde hace tiempo se sospecha que una proporción considerable de cesáreas carece de indicación clínica y en los que, al mismo tiempo, no están dadas las condiciones adecuadas para que esto sea informado así, esto es diferente.
¿Puede este marco conceptual contribuir a precisar cuáles son y cómo operan los determinantes no clínicos del parto quirúrgico que más influyen en el desplazamiento relativo del parto vaginal? Para un establecimiento, ¿es indistinto que una porción mayoritaria de los nacimientos se concrete mediante una u otra vía de parto? ¿Por qué Argentina ha sido particularmente propicia para la propagación del parto quirúrgico?
Un marco teórico que contemple las condiciones vigentes a nivel local debería contribuir a lograr una identificación más fructífera del peso relativo de los diferentes elementos impulsores de la cesárea en Argentina. Pensamos que esto a su vez produciría una priorización diferente de los objetivos sobre los cuales actuar para mitigar la incidencia de la cesárea en el país.
Quizás una situación hipotética pueda ayudar a aclarar el argumento. Imaginemos que, en la última década, un establecimiento específico de Argentina (cada cual podrá pensar en el que prefiera) ha registrado un incremento de la tasa de cesárea del 20%; imaginemos ahora tres escenarios alternativos para ese incremento: 35% al 42%, del 50% al 60%, y del 65% al 78%. ¿Serían de la misma naturaleza y relevancia los factores impulsores en los tres escenarios? Nuestra hipótesis es que no lo serían. Si esta conjetura fuera correcta, esto implica que, para poder poner la lupa sobre los determinantes más relevantes, el encuadre teórico de cualquier análisis debería tomar en cuenta el nivel de cesáreas vigente.
En contextos como el de nuestro país, donde no pueda asumirse una incidencia marginal de las cesáreas sin indicación médica, sería oportuno interrogarse: para los establecimientos, ¿es indistinto que la vía de nacimiento más frecuente sea una u otra? ¿Cuál debería ser la unidad de análisis más adecuada? ¿La embarazada, el binomio madre-feto, el equipo profesional, el establecimiento que atiende partos, u otra entidad? Y si -ojalá-, hubiera una suficiente masa crítica de interés en implementar programas de optimización del uso de la cesárea, ¿cuál debería ser la principal unidad de intervención? ¿Por qué?
Para poder responder preguntas como estas es necesario contar con datos sobre la incidencia de la cesárea. Ellos funcionarían como una brújula para identificar de una manera adecuada tanto el papel de los diversos determinantes de la cesárea, clínicos y no clínicos, como la unidad de análisis y de intervención más relevantes.
